Marktwerking volgens Delphi
Voor de classici onder ons hoef ik Delphi niet uit te leggen. In de oudheid kon je als pelgrim bij Delphi de goden om raad vragen. Nu bestaat er in de onderzoeksmethodiek ook een Delphi-studie. In Wikipedia staat: ‘Een Delphi-studie gebruikt een zorgvuldig gekozen panel van experts. Deze experts antwoorden op vragenlijsten waarvan de vragen gewoonlijk geformuleerd worden als hypothesen. De experts moeten dan antwoorden wanneer zij denken dat de hypothesen vervuld zullen zijn. Elke vragenronde wordt gevolgd door een terugkoppeling met de resultaten van de vragenronde, gewoonlijk anoniem. De experts worden op die manier ertoe aangezet hun meningen bij te stellen aan de hand van de antwoorden van de andere experts. Tijdens dit proces zouden de verschillen tussen de antwoorden moeten afnemen, om uiteindelijk te convergeren naar het «juiste» antwoord.’ Hein de Vries deed samen met, onder anderen, Jean Muris een Delphi-studie waarbij ze groepen experts (zorgverzekeraars, gezondheidseconomen, huisartsen en GGZ-professionals) lieten oordelen over de introductie van marktwerking in de zorg in 2006. In drie rondes mochten ze voordelen, nadelen, en benodigde veranderingen benoemen en er, indien mogelijk, overeenstemming over bereiken. Niet geheel onverwacht bleek men volledig in andere tempels te leven. De verzekeraars waren het erg met elkaar eens en vooral over de voordelen van marktwerking (efficiëntie, keuzevrijheid), terwijl de gezondheidseconomen het vooral over veel zaken niet eens werden. Dat deed me dan weer denken aan de vele gezondheidseconomen die heden ten dage niet uit de media zijn weg te slaan en over elke covid-19 maatregel een mening hebben, maar bij elke regeling steeds een andere. De zorgprofessionals, waaronder de huisartsen, bleken het vaak eens over de nadelen van het stelsel en de gewenste veranderingen. Tja, de tempel van Delphi bleek gelegen op het kruispunt van twee grote breuklijnen en dus in een gebied gevoelig voor aardbevingen. Wellicht is er meer nodig dan een aardbeving om verzekeraars, gezondheidseconomen en zorgprofessionals tot overeenstemming te krijgen.
Palliatieve zorg behoeften bij hartfalen
De prognose van veel patiënten met gevorderd hartfalen is grimmiger dan die van veel patiënten met een maligniteit. Toch is het bespreken van eindelevenswensen, als onderdeel van palliatieve zorg, bij kanker veel meer in ons systeem en handelen ingebed. Stephanie Ament zocht onder andere met Jelle Stoffers in een systematisch literatuuroverzicht naar tools die gebruikt kunnen worden om de behoefte aan palliatieve zorg bij patiënten met hartfalen te identificeren. Uiteindelijk kwamen er 19 studies door de filter die 7 verschillende tools bestudeerden. Ik zal u de afkortingen besparen, maar ze bestaan dus zeker. Meest opvallend was, dat ze matig waren gevalideerd en dat er eigenlijk studies ontbraken die het nut van uitkomsten die ertoe doen voor patiënt en zorgverlener in de dagelijkse praktijk hadden onderzocht. Als ik u er dan toch één mag aanraden op basis van deze studie: google maar eens op de NAT:PD-HF. Het artikel is beschikbaar in het Nederlands en wat ik fraai vind, is, dat hij niet alleen aandacht heeft voor de behoefte van de patiënt met terminaal hartfalen, maar ook voor de mantelzorger. Maar goed, daarvoor moeten wij natuurlijk ook tijdig signaleren, dát de patiënt die sombere prognose heeft.
Stoppen met roken in 30 seconden
Ongetwijfeld bestempelt u mij nu al als optimist of fantast bij het lezen van deze kop. Nu zijn we het er allemaal over eens, dat roken op nummer 1 staat wat betreft oorzaken van vermijdbare mortaliteit en morbiditeit en toch laten we het niet zelden onbesproken in de spreekkamer. Onno van Schayck is als hoogleraar preventie al decennia bezig met studies naar tabaksverslaving. Samen met collega Mark Spigt en junior onderzoekers onderzochten ze de ervaring van huisartsen met de Very Brief Advice methode. Het wordt een niet-confronterende methode genoemd. De geïnterviewde collegae volgden een digitale lezing over de methode en werden daarna tweemaal gebeld door de onderzoekers. Ze waren positief en vonden het goed passen in het standaard consult. “Minder preek en meer patiëntvriendelijk”. En ik moet toegeven dat ik dat zelf ook zo ervaar, als ik het toepas. De basisprincipes: bevestig de huidige rookstatus, geef ondersteunend advies hoe de roker kan stoppen zonder daarbij te vragen of ze willen stoppen, en geef aan waar de hulp te krijgen is. Bij deze benadering hoeft de roker niet in ontkenning of verdediging te gaan en hoeft ook geen acute actie te ontplooien. Maar hij/zij herinnert het ‘aanbod’ wel, als er een toekomstig stopmoment komt. Uit andere studies blijkt dat deze ultrakorte methode het stoppercentage in praktijken die het gebruiken op langere termijn omhoog krikt.
De urine paradox
“Dokter kunt u even in de urine-agenda kijken?”. Wanneer een lichaamsvloeistof een eigen agenda kan afdwingen op de huisartsenpost, dan doe je toch iets goed zou je zeggen. Regelmatig wordt er tijdens een dienst meer urine langsgebracht dan dat er koffie wordt gedronken. De bekende dipstick met ongelofelijk matige diagnostische waarde wordt gedompeld en de patiënt krijgt een kuur. Toch? Want als de nitriettest positief is, dan volgt er een antibioticum en als de nitriettest negatief is, dan is er elders een plusje te herkennen. Of de patiënt heeft herkenbare en typische klachten en dat is ook voldoende voor een kuur. Je zou kunnen zeggen dat je daarmee net zo goed de dipstick in je koffie kunt dippen. Eefje de Bont onderzocht samen met WESP student Michelle Spek bijna 6.000 contacten voor urine(weginfecties) op de huisartsenposten van Heerlen en Maastricht. Ze ondervonden, dat 99% bij een positieve nitriettest inderdaad een kuur kreeg en dat bij een negatieve nitriettest 79% alsnog een antibioticakuur meekreeg. Urinekweken werden maar sporadisch ingezet, want slechts 1 van 10 patiënten met enige indicatie voor een kweek kreeg die ook. Voor de kweken die wel werden gedaan bestond bij 45% eigenlijk geen indicatie. Voor een ziekte met een eigen agenda handelen we deze infectie eigenlijk matig af. Dat ligt aan de matige diagnostiek en de complexe NHG-Standaard. Maar toch ook aan ons eigen handelen. Tijd om meer consistentie en betere diagnostische tests te kweken. Met een ZonMw subsidie gaan Eefje de Bont en haar team daar de komende jaren mee aan de slag.
Reflecteren op reflecterend testen
Krijgt u weleens aanvullend commentaar van de laboratoriumspecialist bij uw aangevraagde diagnostiek? Grote kans, dat u in de Zuyderland regio werkt, want vooral in Heerlen entameert klinisch chemicus Wytze Oosterhuis dit al jaren. Bij reflecterend testen kan de laboratoriumspecialist eventueel extra bepalingen toevoegen en aanvullend commentaar geven om u bij klinisch redeneren te assisteren. Let wel: het gaat hierbij niet om het automatisch uitklappen van een test, wat ook wel reflextesten volgens een vast protocol wordt genoemd. Samen met, onder anderen, Jelle Stoffers voerden ze een gerandomiseerde trial uit waar bij de helft van de aanvragen wel reflecterend werd getest, en bij de andere helft enkel de bepalingen aan de huisarts werden teruggeven die waren aangevraagd (dus zonder aanvullende bepaling of commentaar waar gepast). Ze lieten een onafhankelijk panel het gevolgde beleid evalueren en zagen dat dit in de interventiegroep significant vaker adequaat was. Een mooi voorbeeld van hoe je samen verder komt. Geïnspireerd? Google de term reflecterend testen of zoek op de (wat verouderde) website naar meer uitleg en mooie voorbeelden.
Boezemfibrilleren opsporen: De D2AF-studie
Het is een uitdaging om in huisartsenpraktijken een gerandomiseerde trial te doen. Deze succesvol afronden en je bevindingen publiceren in de BMJ is simpelweg fantastisch. Het lukte aiotho Nicole Verbiest-van Gurp. Samen met haar collega uit Amsterdam runde zij een hele grote studie in 96 (!) huisartsenpraktijken. Ze onderzochten of het opportunistisch screenen naar boezemfibrilleren bij patiënten ouder dan 65 jaar effectief was. In elke praktijk werden 200 patiënten ‘gevlagd’. Aan de interventiepraktijken werd gevraagd om, als deze patiënten op het spreekuur kwamen, ze met drie methoden te screenen op atriumfibrilleren (AF): de pols voelen, een bloeddrukmeting met weergave voor onregelmatige hartslag en een staafje om vast te houden, dat een single-lead ecg kan interpreteren en bij onregelmatigheid een signaal geeft. Bij enige onregelmatigheid bij een van de metingen kregen patiënten een ecg en eventueel een holter. Het team wilde onderzoeken of deze methodiek meer patiënten met AF zou opleveren dan bij reguliere zorg (waar deze natuurlijk ook regelmatig als bijvangst bij lichamelijk onderzoek worden gevonden). Ze vervolgden maar liefst bijna 18.000 patiënten. In de interventiepraktijken had uiteindelijk 1,6% een AF de novo, terwijl dit in de controlepraktijken 1,5% was.
Bruikbare Wetenschap in beeld
Bovenstaande studie is een onderzoek om je vingers bij af te likken als onderzoeker, maar ook als huisarts. Deze studies geven antwoorden op belangrijke vragen en het is geweldig dat bijna 100 huisartsenpraktijken hebben meegedaan. Ik was niet betrokken bij bovenstaand onderzoek, maar dank alle praktijkhouders die JA tegen ons zeggen, als we jullie vragen om aan klinisch onderzoek mee te doen. In Maastricht willen we werken aan bruikbare wetenschap voor onze spreekkamers. Wilt u eens nascholen met Bruikbare Wetenschap als centraal thema? Zet dan alvast woensdag 11 februari 2021 in uw agenda. De vakgroep huisartsgeneeskunde Maastricht organiseert dan samen met het NHG een speciale onlineavond over Bruikbare Wetenschap. Alle abstracts van de traditionele NHG Wetenschapsdag zijn gebundeld die avond. Van 19 tot 21 uur, geaccrediteerd, gewoon vanachter uw laptop of tablet. Meer informatie volgt via het NHG.
Referenties
Door: Jochen Cals, huisarts in Sittard en hoogleraar effectieve diagnostiek in de huisartsgeneeskunde