Breekbare botten
Mensen van middelbare leeftijd en ouder willen nog weleens een bot breken. Zo’n fractuur is op zich weer risicoverhogend voor het krijgen van een nieuwe fractuur. Eigenlijk verdien je dan een sticker ‘breekbaar’. In vele ziekenhuizen plakt men die sticker er letterlijk op, want patiënten die een bot braken, krijgen automatisch een oproep voor een osteoporose- of fractuurpreventiepoli. Eén van de uitkomsten kan zijn, dat er manifeste osteoporose is en dat bisfosfonaten geïndiceerd zijn. Tineke van Geel bestudeerde een groot databestand met 5011 patiënten > 50 jaar die een fractuur hadden en daarvoor een fractuurpoli in Schotland bezochten. De zorg die de mensen daar ontvangen is goed vergelijkbaar met de Nederlandse situatie. Maar liefst 50,7% van de patiënten had een indicatie voor een bisfosfonaat, bovenop de standaard calcium met vitamine D. Tineke en haar team volgden de patiënten en keken naar voorspellers voor zowel nieuwe fracturen als mortaliteit. Het vrouwelijk geslacht, toenemende leeftijd, een slechte T-score op de DEXA-scan en roken waren de niet-verrassende, onafhankelijke voorspellers voor nieuwe fracturen. Een alcoholinname van meer dan 5 glazen per dag bleek ook voorspellend te zijn. Bisfosfonaatgebruik bleek juist beschermend te werken. Bij de mortaliteit kwamen echter de grootste bevindingen. Daar bleek dat bisfosfonaatgebruik de mortaliteit verminderde over 96 maanden follow-up. Reden te meer om goed te kijken hoe we de matige therapietrouw bij bisfosfonaten kunnen optimaliseren.
Leven met multimorbiditeit
De discussies over multimorbiditeit gaan vaak meer over de verschillende aandoeningen zelf, dan dat het gaat over het leven van die patiënten. Tiny van Merode en Marjan van den Akker voerden een kwalitatieve studie uit onder Nederlandse en Belgische patiënten met multimorbiditeit om hun ervaringen te vangen, specifiek gericht op de behandellast (‘treatment burden’). De onderzoekers interviewden 22 patiënten van 45-91 jaar oud. Zij vonden vele factoren geassocieerd met de behandellast van hun chronische aandoeningen. Deze factoren konden in 4 domeinen worden ingedeeld:
Nu zal niemand opkijken van de genoemde factoren, maar het is wel nuttig om het artikel hierover te lezen. Juist omdat we in de praktijk vaak de neiging hebben om de ‘disease’ voorop te stellen en de ‘illness’ wat te vergeten. Het hebben van meer dan één ziekte maakt het niet alleen voor dokters complex: die ziektelast voor patiënten is nóg complexer.
SOA-nazorg
Huisartsen doen de meeste SOA-diagnostiek in Nederland. Zij vinden dan ook de meeste gevallen van chlamydia in Nederland. Op SOA-poli’s wordt bij een positieve chlamydia of gonorroe test ook nog nazorg geleverd. Naast het advies voor partnerwaarschuwing (kan eenvoudig anoniem via www.partnerwaarschuwing.nl) krijgen patiënten ook de uitnodiging om zich na een half jaar nogmaals te laten testen. Dan blijkt 30% wederom positief. Julien Wijers bekeek in de regio Maastricht en Heuvelland of patiënten die in de huisartsenpraktijk een positieve SOA-test hebben, zich opnieuw laten testen, al dan niet op vraag van hun huisarts. In 48 huisartsenpraktijken waren er in 5 jaar tijd 622 positieve chlamydia-infecties. Een kwart daarvan onderging binnen 1 jaar een hertest, bij gonorroe lag dat percentage lager, namelijk op 15%. Wel kwamen patiënten met gonorroe in 25% van de gevallen terug voor een test-of-cure binnen 3 maanden. Gezien de toenemende resistentie van de gonokok is dat internationaal ook het advies. Bij chlamydia is het juist níet aangeraden om binnen een aantal weken een test-of-cure te doen, omdat de azitromycine prima werkt. Daarnaast is er grote kans op een fout-positieve uitslag door de originele infectie. Momenteel werkt de vakgroep huisartsgeneeskunde samen met de GGD aan een project om de SOA-nazorg in de huisartsenpraktijk te optimaliseren door materialen van de SOA-poli door te ontwikkelen, en zo huisartsen te ontzorgen.
Pijn op de borst
Zoals eerder in Op één Lijn te lezen was, promoveerde Robert Willemsen dit jaar cum laude op zijn proefschrift naar pijn op de borst in de huisartsenpraktijk. Zijn team deed ook onderzoek naar de percepties van huisartsen over de incidentie en presentatie van patiënten met pijn op de borst: hoe ze omgaan met klinische onzekerheid en welke gedachtes ze hebben bij nieuwe diagnostiek in deze populatie. De Nederlandse en Vlaamse huisartsen hadden het gevoel dat de echte acuut coronaire syndromen onder patiënten met pijn op de borst afnemen, terwijl de aspecifieke thoracale pijn toeneemt. Huisartsen gaven aan dat de anamnese, het lichamelijk onderzoek en hun eigen onderbuikgevoel al snel een inschatting geven of de patiënt ingestuurd moet worden. Laagdrempelig insturen zagen ze vaak als een deel van de verantwoordelijkheid voor hun patiënt. Wat betreft aanvullende diagnostiek waren veel huisartsen tevreden met het huidige arsenaal. De overtuiging was, dat de klinische presentatie het belangrijkste blijft. Eventuele sneltesten moeten zich eerst bewijzen. Sommigen zagen dat wel zitten, maar dan samen met een beslisregel. Juist in acute situaties plaatsen veel huisartsen vraagtekens bij een rol voor het ECG, terwijl het in minder acute situaties wel werd ingezet om patiënten gerust te stellen.
1-2 doe maar een ECG
Dezelfde Robert Willemsen begeleidde samen met Karen Konings en Jelle Stoffers, WESP studente Sofie Compiet bij haar wetenschapsstage naar de interpretatie van ecg's door huisartsen. Dit team legde negen casus voor aan 50 huisartsen die ecg's maakten in de eigen praktijk, 8 huisartsen die dit niet deden, en 12 cardiologen. De casus beschreven een scala aan aandoeningen zoals atriumfibrilleren, bradycardie, stabiele angina pectoris, acuut coronair syndroom, en screening na een plotse dood van een familielid. Bij deze vignetten zijn ecg's volgens de richtlijnen al dan niet geïndiceerd. De respondenten konden bij een casusbeschrijving aangeven of ze een ECG zouden maken en keken naar de door de respondenten beschreven ECG afwijkingen. De diagnostische betrouwbaarheid van de huisartsen ECG-beoordelaars was goed bij vermoeden op AF, sick sinus, oud myocard infarct en een linker bundel tak blok. Bij een linker anterieur fasciculair blok scoorden de huisartsen beduidend minder: 11% van de respondenten classificeerde dit correct. Nu hoor ik u denken: ‘Dat zou ik ook niet herkennen’. Enige geruststelling mag zijn dat ook slechts 25% van de cardiologen deze afwijking herkende. Het is een originele studie en het geeft stof tot nadenken. Huisartsen volgden vaker niet de richtlijnen om een ECG te maken bij ACS, sportkeuring, of bij plotse hartdood van een familielid vaker niet. Ze gaven wel toe dat het ECG in deze gevallen ook niet bijdroeg aan het beleid. Voor iedereen die meer wil leren over ecg's kan ik het boek van Willemsen en Konings (Ecg's beoordelen en begrijpen – de ECG 10+ methode) aanbevelen en de serie (met vragen!) die maandelijks in Huisarts & Wetenschap verschijnt. Diagnostiek is tenslotte enkel zinvol als we ook begrijpen wat we doen.
Referenties
Door: Jochen Cals, huisarts in Sittard en hoogleraar aan de vakgroep huisartsgeneeskunde