Multimorbiditeit over de tijd
Met alle berichten en aandacht voor kwetsbare ouderen vergeten we wel eens dat er ook fitte 80-plussers vrolijk op het spreekuur komen vertellen dat ze een cruise in Alaska gaan maken. ‘Nu kan het nog dokter...’ Ik vraag me dan af wat ze gaan doen als ze 90 zijn. Maar ondertussen verzamelt de alsmaar ouder wordende patiënt ook wel een breed pallet aan aandoeningen. Marjan van den Akker, dit jaar hoogleraar geworden in Frankfurt, keek met haar Vlaamse team naar de prevalentie van multimorbiditeit en polyfarmacie tussen 2000 en 2015 in een database met ca. 160.000 personen per jaar. In 2015 had 23% van de populatie multimorbiditeit (2 of meer chronische aandoeningen) en 20% had polyfarmacie (5 of meer verschillende geneesmiddelen in een jaar). In de loop van 15 jaar stegen het percentage patiënten met multimorbiditeit en polyfarmacie, voor beide geslachten en in alle leeftijdsgroepen. Vanzelfsprekend waren de percentages het hoogste in de oudste patiënten (>60% met multimorbiditeit in de 75-plussers), toch was de meeste stijging te zien in de groep patiënten jonger dan 50 jaar. Dat kan volgens de auteurs vele oorzaken hebben, die we allen zullen herkennen. Betere diagnostiek, maar toch ook wel waarschijnlijk betere codering in de HISsen van chronische aandoeningen. Daarmee kan de stijging dus ook verklaard worden door ander klikgedrag van dokters, onder andere aangejaagd door de chronische zorgprogramma’s van het laatste decennium. In toekomstige analyses zou ik uitkijken naar een uitsplitsing van de verschillende morbiditeiten, aangezien de ziektelast en complexiteit van verschillende chronische aandoeningen sterk kan wisselen. Presbyacusis heeft een andere impact op een geplande rondvaart op de Rijn (of in Alaska) dan decompensatio cordis.
Gezamenlijke besluitvorming bij borstkanker
Samen beslissen, en de term shared decision making, staat in de volle aandacht. Dusdanig dat je soms kunt afvragen of iedereen de term goed begrijpt. Een aios in de praktijk schreef bij elke P-regel de afkorting SDM als teken dat het door de dokter gemaakte plan was besproken met de patiënt. Samen beslissen behelst toch echt iets meer. Trudy van der Weijden en promovendus Wilma Savelberg keken in borstkankerteams in het ziekenhuis hoe samen beslissen tot stand komt. Juist bij deze aandoening is het werkveld al relatief ver in de uitvoering van samen beslissen inclusief het gebruik van keuzehulpen. In een kwalitatieve analyse interviewden ze 9 chirurgen, 11 nurse-practitioners en 7 verpleegkundigen. De deelnemers onderkenden allen dat shared decision making een teaminspanning vereist. Toch werden de accenten verschillend ervaren. Chirurgen keken toch wat meer naar de verpleegkundigen als het ging om het doorspreken van opties en gebruik van de beslishulp. Daarnaast waren er ook wel deelnemers die het gevoel hadden dat het (medische) MDO de beste behandeling voorstelde. Het meenemen van de voorkeuren van de patiënt kon leiden tot inferieure behandeling, of juist tot verwarring bij patiënten. Het artikel is het lezen waard. Juist omdat borstkankerteams worden gezien als ‘early adopters’ van shared decision making. Je leest dat het hele proces van samen beslissen soms volledig wordt omarmd en als team wordt uitgevoerd, maar er blijft ook wel misconceptie, paternalisme, en scepsis onder de deelnemers en teamleden. Reden te meer waarom samen beslissen nog meer aandacht mag blijven krijgen en het is goed om te merken dat artsen in spe het nu in de opleiding tegenkomen.
Sepsis – vertraging geeft ongelukken
Een myocardinfarct te laat herkennen is de schrik van elke dokter. Hoe ernstiger het beeld, hoe minder graag we het willen missen. Sepsis heeft een duizelingwekkende mortaliteit, en hoe later adequate behandeling wordt ingesteld, hoe slechter de overlevingskans. Patiënten met sepsis gaan vaak nog langs een aantal afdelingen – van SEH naar IC en soms naar de afdeling – en overlijden vaak niet direct. Daardoor zien we onvoldoende het vroegtijdig herkennen van de ernstige infectie niet zo keihard terug als het missen van een myocardinfarct. Het blijft echter net zo’n lastige materie. Gideon Latten, SEH-arts in Zuyderland, hoopt op het onderwerp te promoveren. In een van zijn deelstudies bestudeerde hij de medische dossiers van 440 patiënten met ernstige infecties, en hij keek met name ook naar de prehospitale fase. Van deze groep patiënten had 41% al voor de dag van verwijzing contact met de huisarts gehad, blijkend uit het feit dat 23% al antibiotica gebruikte. De mediane duur van symptomen was maar kort (3 dagen). Van de 440 patiënten had 5% een ‘adverse event’, dat wil zeggen overlijden of een IC-opname. Deze kleine groep was minder vaak via de huisarts op de SEH terecht gekomen (vaak via 112 melding) en had wel hogere sepsis scores bij binnenkomst (qSOFA en SOFA scores). De prehospitale fase biedt veel kansen voor vroegtijdige herkenning van sepsis. Maar hoe dan? Dat blijft lastig en hopelijk bieden aankomende studies nog nadere handvatten daarvoor. De ademhalingsfrequentie tellen én vastleggen lijkt al een belangrijke. En als je aan een sepsis denkt, meldt dat dat zeker bij aanmelding op SEH en meldkamer. Daarmee krijgt de patiënt snelle en gepaste behandeling in de spoedketen. Noem je alleen maar algemene malaise of iets dergelijks, dan kan het zijn dat de patiënt kostbare tijd verliest in de wachtkamer of op de gang van de SEH.
De broodnodige bruikbare wetenschap van de toekomst
“Het meeste wetenschappelijke onderzoek kan zo in de prullenbak in”, wordt weleens door vooraanstaande wetenschappers beweerd. Ik ben minder sceptisch, maar goed onderzoek begint wel met de goede vragen stellen. Voor ons vak is de Nationale Onderzoeksagenda Huisartsgeneeskunde het afgelopen jaar ontwikkeld. Die agenda moet inspiratie bieden aan onderzoekers, financiers, beleidsmakers en patiëntenorganisaties voor toekomstig huisartsgeneeskundig onderzoek. In een uitvoerig proces werden de bestaande kennislacunes bij de NHG Standaarden aangevuld door bovenstaand genoemde partijen. De geprioriteerde onderwerpen vormen een uitermate waardevolle lijst met bijna 800 items. En dat zijn nu net de vragen waarop we het antwoord in de spreekkamer nog niet weten. Het team wist de ontwikkeling ook internationaal te publiceren, maar de kennisvragen zijn ook online gewoon te raadplegen. Bekijk de PDF hier.
Referenties
Door: Jochen Cals, huisarts in Sittard en hoogleraar aan de vakgroep huisartsgeneeskunde