Zere plek op de juiste spoedplek

De meeste huisartsenposten in het zuiden huizen inmiddels onder 1 dak met een spoedeisende hulp. Met de opkomst van de brede spoedposten was ook de hoop en verwachting dat patiënten op de meest geschikte plek behandeld konden worden. De SEH van het VieCuri in Venlo is een groep waar veel wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt. Student Rens van der Baaren keek onder begeleiding van SEH-arts Dennis Barten en ondergetekende naar de invloed van de spoedpost op de mate waarin snijwonden en traumata aan de extremiteiten meer in de eerstelijn (huisartsenpost) behandeld konden worden door 1 spoedloket. Ze vergeleken daartoe de aantallen in het jaar voor de implementatie van de spoedpost met het jaar daarna. Het volume aan zorg voor geïsoleerde kleine wonden ging met 12,4% omlaag na de opening van de brede spoedpost en de zorg voor extremiteitsletsels maar liefst met 74,6%. Ondertussen nam het aantal complexe trauma’s toe op de SEH en hadden meer patiënten poliklinische nazorg nodig. Het laatste kun je – mits op goede gronden gesteld – ook als proxy zien voor de ernst van de letsels waarmee patiënten uiteindelijk op de SEH belanden. De gegevens stammen uit 2015, dus het zou aardig zijn om te weten of dit effect heeft doorgezet of op zijn minst kon worden behouden in de loop van de tijd. Uit voorgaande studies weten we dat juist mannen met kleine letsels vaker aanloper zijn naar de spoed, en met 1 loket worden deze ongetwijfeld overal eerst naar de HAP getrieerd.

Zere plas

Promovendus Stefan Cox onderzocht met hulp van WESP-en Minke van Hoof en Kelly Lo-A-Foe hoe vrouwen aankijken tegen de zorg bij urineweginfecties. Ze ondervroegen daarbij een kleine 1000 vrouwen die eerder een of meerdere urineweginfecties hadden en publiceerden hun bevindingen in BMJ Open. Als hen werd gevraagd om te prioriteren, dan geven vrouwen aan de praktijk vooral te bezoeken om bevestiging te krijgen van de diagnose (48%), voor pijnstilling (32%), en een kuur volgde pas met 14%. Slechts 3% kreeg ooit een uitgesteld recept van hun huisarts of de huisartsenpost. Maar liefst 70% gaf aan best af te willen wachten zonder antibiotica, zelfs bij een bevestigde diagnose. Toch lag dit percentage het hoogst bij de vrouwen die minder frequent een urineweginfectie hadden. Hoe dan ook goed om te beseffen als we de imperfecte urinestick weer eens gebruiken dat veel vrouwen niet per se antibiotica willen, maar ook met andere vorm van klachtenverlichting geholpen zijn, zoals een NSAID. Een uitgesteld recept kan daar mogelijk ook nog bij helpen.

Vroege dementie vroeg herkennen

Elke huisarts herinnert zich wel die patiënt met een vroege dementie in de praktijk. Dementie op zo’n jonge leeftijd (dit is voor het 65ste levensjaar) maakt indruk bij de hele omgeving, inclusief de huisarts. Want niet zelden ging er wel spreekuurbezoek aan vooraf, of niet? Onderzoeksters Stevie Hendriks en Kirsten Peetoom koppelden met Huibert Tange en Loes van Bokhoven 89 patiënten met vroege dementie aan 162 zogenaamde gematchte cases in het Research Network Family Medicine (RNFM). We wilden toetsen of de klachtenpresentatie van de patiënten in de 5 jaar voorafgaand aan de diagnose al afwijkend was. Cognitieve symptomen kwamen bij de patiënten met vroege dementie al 5 jaar voor de diagnose vaker voor, affectieve symptomen 4 jaar, sociale symptomen 3 jaar, en gedragsymptomen 2 jaar voordien. Juist bij deze jongere ouderen vallen ook problemen op het werk onder de sociale symptomen. Functionele beperkingen traden het jaar voordien frequenter op. De patiënten die uiteindelijk de diagnose krijgen presenteren zich inderdaad dus anders. Maakt het onze klus makkelijker in de spreekkamer? Ik vrees van niet. Het RNFM bevat gegevens van 150.000 patiënten en de onderzoekers zochten vanaf 2014 en konden uiteindelijk ‘slechts’ 89 patiënten detecteren die voor het 70ste levensjaar de diagnose kregen. Het oppikken zal lastig blijven, zo betogen de onderzoekers, ook omdat de symptomen in het algemeen vaak voorkomen. Het presenteren met tenminste symptomen uit 2 groepen maakt de kans op herkenning wel groter. Bij stapelen van cognitieve, affectieve, sociale en gedragsymptomen en/of functionele beperkingen op jongere leeftijd mag de diagnose dus steeds hoger in de DD.

De meester-gezel observatie

Laury de Jonge is al jaren sectorhoofd onderwijs en de drijvende kracht achter huisartsgeneeskunde in het basiscurriculum in de geneeskunde opleiding. Hij promoveerde 28 maart op zijn proefschrift naar werkplekbeoordelingen. In een artikel in BMC Medical Education neemt hij de praktijkobservaties onder de loep. Die loep is een kwalitatieve studie waaruit blijkt dat praktijkobservaties van artsen-in-opleiding vooral worden verricht omdat opleiders denken dat dit van hen verwacht wordt, bijvoorbeeld door het opleidingsinstituut of door de aios. Het gebruik van de observatie zelf en goede doel daarvan wordt zelden besproken behalve wellicht aan het begin van het traject. Het is een lezenswaardig artikel voor de lezende opleider en kan meteen voeding geven aan het leergesprek en het in praktijk brengen van de observatie. Observeren we omdat we denken dat het moet, of om te weten of de gegeven zorg veilig is? Of kan het toch nog andere doelen dienen? U kunt het antwoord waarschijnlijk wel raden.

Kalk in het systeem

Ongetwijfeld bent u de coronaire kalkscore al tegengekomen in brieven van de cardioloog. Ook de synoniemen kalkscore, calcium CT, CT coronairen komen regelmatig langs. Robert Willemsen, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, huisarts in Maastricht en staflid bij de vakgroep huisartsgeneeskunde is betrokken bij enkele onderzoeksprojecten die de rol van de calcium-CT onderzoeken bij patiënten met stabiele angina pectoris. Samen met het team in Groningen schreef hij een review over de diagnostische en prognostische waarde van deze test. Ze includeerden daarbij 42 artikelen en definieerden obstructief coronairlijden als een stenose van meer dan 50% in 1 van de coronairen. Ofschoon natuurlijk veel data uit de tweedelijn komt – want daar wordt de kalkscore veelal gebruikt – komt zeker duidelijk naar voren dat een kalkscore van 0 bij patiënten met pijn op de borst klachten en een laag-tot-gemiddelde-kans op obstructief coronairlijden, de uiteindelijke kans op dat coronairlijden, of een myocardinfarct, zeer klein maakt. Een uitstekend diagnosticum en prognosticum dus bij patiënten met thoracale klachten, met name om af te zien van verdere diagnostiek? Het zal nog moeten blijken uit de lopende studies in de eerstelijn, maar het ziet er veelbelovend uit. Met de CONCRETE studie wordt onderzocht of een meer betrouwbare en vroegtijdige diagnostiek en behandeling van coronairlijden in de huisartsenpraktijk mogelijk is door de huisarts toegang te geven tot de CT-kalkscore test. Mogelijk doet u al mee. Voor meer informatie zie www.concrete-project.nl

Referenties

• Supervisory dyads’ communication and alignment regarding the use of workplace-based observations: a qualitative study in general practice residency.
  de Jonge LPJWM, Minkels FNE, Govaerts MJB, Muris JWM, Kramer AWM, van der Vleuten CPM, Timmerman AA.BMC Med Educ. 2022 Apr 28;22(1):330. doi: 10.1186/s12909-022-03395-7
• Minor traumatic injuries in the emergency department pre- and post-implementation of an emergency care access point.
  van der Baaren R, Barten DG, van Osch F, van Barneveld KWY, Janzing HMJ, Cals JWL.J Eval Clin Pract. 2022 May 22. doi: 10.1111/jep.13705. Online ahead of print.PMID: 35599366
• Cross-sectional internet survey exploring women’s knowledge, attitudes and practice regarding urinary tract infection-related symptoms in the Netherlands.
  Cox SML, van Hoof MWEM, Lo-A-Foe K, Dinant GJ, Oudhuis GJ, Savelkoul P, Cals JWL, de Bont EGPM.BMJ Open. 2022 May 18;12(5):e059978. doi: 10.1136/bmjopen-2021-059978.PMID: 35584871 
• Pre-Diagnostic Symptoms of Young-Onset Dementia in the General Practice up to Five Years Before Diagnosis.
  Hendriks S, Peetoom K, Tange H, van Bokhoven MA, van der Flier WM, Bakker C, Papma JM, Koopmans R, Verhey F, Köhler S, de Vugt M.J Alzheimers Dis. 2022 May 13. doi: 10.3233/JAD-220215. Online ahead of print.PMID: 35570494
• The Diagnostic and Prognostic Value of Coronary Calcium Scoring in Stable Chest Pain Patients: A Narrative Review.
  Koopman MY, Willemsen RTA, van der Harst P, van Bruggen R, Gratama JWC, Braam R, van Ooijen PMA, Doggen CJM, Dinant GJ, Kietselaer B, Vliegenthart R.Rofo. 2022 Mar;194(3):257-265. doi: 10.1055/a-1662-5711. Epub 2022 Jan 26.PMID: 35081649

Door: Jochen Cals, huisarts in Sittard en hoogleraar effectieve diagnostiek in de huisartsgeneeskunde